胸痛是指位于胸前區的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部。
胸痛是臨床最常見的癥狀之一，引起胸痛的原因很多，涉及多個器官和系統，病情程度輕重不一，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持續時間、疼痛性質、疼痛緩解方式不同，且胸痛的部位和嚴重程度并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。在臨床實踐中應熟悉胸痛的診斷及鑒別診斷，避免誤診及漏診。
胸痛的病因涵蓋多個系統，有多種分類方法，從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類，按照胸痛與心血管系統的關系分為心源性胸痛和非心源性胸痛。
致命性心源性胸痛
01 急性冠脈綜合征
急性心肌梗死的胸痛強度輕重不一，從無癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴重血流動力學障礙均可出現。
原有心絞痛患者疼痛部位和性質類似心絞痛，但多無明顯誘因，程度較重且持續時間長，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。
部分患者疼痛位于上腹部被誤認為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認為骨關節痛。NSTE-ACS的心電圖表現為至少2個相鄰導聯ST段壓低>0.1mV或者T波改變，并呈動態變化。
STEMI典型心電圖表現為：相關導聯ST段弓背向上抬高，新發的左束支傳導阻滯也提示STEMI；
cTnI或cTnT峰值超過正常對照值的99百分位可考慮心梗診斷；
肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發心肌梗死。
具備臨床癥狀（持續性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動態變化）、血清生化標記物測定（心肌酶升高）3個特征中的2個即可診斷急性心肌梗死。
急性心肌梗死一旦確立診斷，應按指南規范及時治療，早期再灌注治療是改善預后的關鍵措施。
02 主動脈夾層
臨床表現為：突發心前區、背部或腰部劇烈撕刀割樣、裂樣疼痛是最常見且特征性的癥狀，性質劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。
疼痛部位多位于胸骨區，可向肩胛區及后背擴展。疼痛持續時間長，阿片類藥物效果不佳。可伴有分支動脈急性閉塞表現，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。
超聲心動圖可發現主動脈根部擴張夾層處主動脈壁假腔形成，是否合并主動脈瓣關閉不全和心臟壓塞。
主動脈 CTA可顯示主動脈腔內膜片、假腔及主動脈內膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動脈夾層的分型及受累范圍。
致命性非心源性胸痛
03 急性肺栓塞
肺栓塞的臨床表現多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至暈厥。
主要體征為：肺動脈瓣區第二心音亢進，頸靜脈充、盈肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導R波過渡區左移和右胸導聯T波倒置。
超聲心動圖為肺動脈高壓、右心擴大和右心負荷過重的表現。肺動脈CTA對較大分支肺動脈栓塞診斷價值較大。
04 氣胸
臨床表現為突發劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。
左側氣胸會出現心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復正常。
查體有氣胸側胸廓運動減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理可確診。
非致命性心源性胸痛
05 穩定性心絞痛
符合缺血性心絞痛特點
符合缺血性心絞痛特點，胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區和左上肢尺側面，也可放射至頸與下頜部，持續數分鐘，往往經休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。
發作常由體力勞動或情緒激動所激發，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等也可誘發。
典型的心絞痛常在相似的條件下發生。1-3個月內心絞痛發作的頻率、持續時間，誘發胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時間保持穩定。
心絞痛發作時可出現暫時性ST段移位，常見ST段壓低0.1mV以上，發作緩解后恢復，有時出現T波倒置。
靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發作時可變為無壓低或直立的所謂“假性正常化”，也支持心肌缺血的診斷。
06 變異性心絞痛
多在靜息時發生，無體力勞動或情緒激動等誘因，集中在午夜至上午8點之間。
發病基礎為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發因素。經典發作時心電圖表現為ST段抬高，而不是一般心絞痛發作時的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現為ST段壓低或T波改變。
動態ECG發現，多為無癥狀性，嚴重持續痙攣可導致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。
07 X綜合征
患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運動時出現ST段下移而冠狀動脈造影無異常發現。
目前發病機制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經平衡失調以及患者痛閾降低有關。
絕經前期女性多見，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。
08 急性心包炎
胸骨后心前區疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質尖銳與呼吸運動相關，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達上腹部。
心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續時間不等。
急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導聯ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導聯ST段壓低。
這些改變可于數小時至數日后恢復正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數周至數月后恢復正常，也可長期存在。
09 病毒性心肌炎
發病前1-3周有病毒感染前驅癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至暈厥、猝死。
檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大等體征。
心電圖變化可有房早室早、傳導阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長等。心肌酶升高持續時間較長，心臟核磁有釓延遲增強心肌片狀強化特征性改變。
10 肥厚梗阻性心肌病
最常見癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。
心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內側可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。
心電圖變化多變，主要表現為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導致、異常Q波，多見于I、aVL、V4-V6導聯。
超聲心動圖檢查心室間隔厚度＞15mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見心臟收縮時二尖瓣前瓣葉向前移位。
11 應激性心肌病
是指由于各種應激因素誘發的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙，表現為左心室功能不全，影像學與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。
臨床表現有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學標志物的升高，但冠狀動脈造影多數正常。
12 二尖瓣脫垂
此種胸痛特征是：反復非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。
13 主動脈瓣重度狹窄
典型表現三聯征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動脈瓣聽診區遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動圖主動脈瓣口面積小于1cm2可以確定診斷。
非致命性非心源性胸痛
14 胸膜炎與胸膜痛
年輕人居多，發病急，胸痛多伴有發熱或與呼吸相關，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。
15 肺部炎癥
有受涼感染史，胸痛伴發熱、寒戰、咳嗽、深呼吸時加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，自細胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。
16 肺癌
以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發癥狀，原發灶或腫物侵犯胸壁胸膜時亦可出現胸痛癥狀，可表現為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時疼痛持續而明顯，且與呼吸咳嗽無關。
17 縱隔氣腫
胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。
18 消化系統疾病
食管炎癥、痙攣、功能失調和胃食管反流胸痛的特征表現為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發，并且常在一次短暫劇痛后可持續幾個小時。食管癌為進行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發生放射痛或持續性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發熱、黃疸，Murphy征陽性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。
19 神經疾病胸痛
見于頸、胸椎骨質增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。
20 帶狀皰疹
呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側，不超過中線，受損皮膚有節段性感覺減退可提示本病。
21 肌肉、骨骼病引起的胸痛
如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點是局限、持續、部位確切，隨呼吸及身體活動加重，局部可有壓痛點。
22 神經性胸痛
多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現多樣，性質易變，短暫或持續，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質性疾病后方可確診。
總結與建議
急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。
在診斷過程中應盡早對疾病進行評估，診斷思路應從高危到低危。
生命體征不穩定的高危患者，應該首先穩定生命體征，再尋找病因，動態、嚴密地觀察病情變化，必要時要重復檢查以及及時請相關科室會診，通過多學科合作，為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，從而提高胸痛的早期診治能力，減少誤診和漏診。
專家介紹：
王生：安徽省皖南康復醫院（蕪湖市第五人民醫院） 心血管內科副主任醫師、蕪湖市健康科普專家、科教部副主任 、第五黨支部書記。
2003年畢業于皖南醫學院，2012年曾在南京一院（南京心血管病醫院）心內科進修1年，2017年通過國家冠脈介入資質培訓1年 。
安徽省醫師協會心力衰竭分會委員、安徽省健康服務業協會老年與高血壓健康管理協會委員、蕪湖第二屆康復醫學分會秘書長 。
發表核心期刊論文兩篇，2011年獲得蕪湖衛生局“優秀共產黨員”稱號，2011年獲得醫院“先進工作者”稱號，2014年獲得醫院“優秀共產黨員”稱號，2017年獲得蕪湖市“心電圖識圖比賽第一名”，2020年獲得醫院“抗疫先進個人”稱號。
專業擅長：
高血壓、冠心病、心臟衰竭、冠脈造影、冠脈支架植入、臨時起搏器植入、心血管疑難危急重癥救治、心臟康復。
專家門診時間：每周三上午
