皖康安徽省皖南康復醫(yī)院蕪湖市第五人民醫(yī)院

重癥醫(yī)學科（ICU）介紹

一、科室概況

重癥醫(yī)學科成立于2007年。是一個集臨床、科研、教學等于一體的綜合性科室。學科成立之初，擁有床位5張、醫(yī)護人員11人、呼吸機5臺、靜脈注射泵6臺、靜脈輸液泵5臺、多功能裝置系統(tǒng)、多功能監(jiān)護儀、菲利浦雙波除顫儀、快速血氣分析儀等及各種儀器設(shè)備，發(fā)表論文3篇。經(jīng)過10年的發(fā)展，于2018年3月搬入住院綜合樓5樓，設(shè)置床位16張（實際開放床位8張，備用床位8張）。目前科室擁有主任醫(yī)師2名；副主任醫(yī)師5名；主治醫(yī)師3名；其中碩士研究生3名。副主任護師2名，主管護師10名，護師3名，護士6名。配備有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、體外膈肌起搏治療儀、多功能心電監(jiān)護儀、微量泵、輸液泵、鼻飼泵、中央監(jiān)護系統(tǒng)、全自動血氣分析儀、顱內(nèi)壓監(jiān)護儀、連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)（CRRT）、PICCO容量監(jiān)測儀、纖維支氣管鏡、高流量氧療設(shè)備、床旁X光機、氣壓治療儀、紅光治療儀、亞低溫治療儀、復溫毯、除顫儀、床旁彩超機、床旁X光機等專科先進設(shè)備。能獨立開展有創(chuàng)、無創(chuàng)機械通氣，血流動力學監(jiān)測，連續(xù)性血液凈化，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，重癥康復治療等先進技術(shù)。

經(jīng)過近15年的發(fā)展，重癥醫(yī)學科對各類內(nèi)、外、婦產(chǎn)科危急重病人的呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境的管理及監(jiān)護有了豐富的臨床經(jīng)驗并搶救了大量危重病人，包含高血壓腦出血、重癥急性胰腺炎、心功能衰竭、呼吸衰竭、心肺腦復蘇、各類中毒、各類創(chuàng)傷及術(shù)后休克病人，特別是對心臟衰竭、呼吸衰竭、重型顱腦外傷、腦出血、各類毒物中毒的搶救、各型休克等具有豐富的臨床經(jīng)驗。在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，科研教學工作也是重癥醫(yī)學科發(fā)展的重點方向。目前我科有三新技術(shù)三項，其中兩項已計劃轉(zhuǎn)為常規(guī)應用項目。在實習生帶教過程中很多醫(yī)護人員常被評為“教學工作優(yōu)秀帶教老師”、“受學生好評教師”等。到目前為止，在核心期刊發(fā)表醫(yī)學論文十余篇。

二、設(shè)備及技術(shù)項目

硬件設(shè)備：科室設(shè)置床位16張（其中實際開放床位8張，備用床位8張），病區(qū)內(nèi)設(shè)有4間隔離病房，能夠收治危重型傳染病患者；每個床位均配備獨立吊塔及多功能監(jiān)護儀；擁有各種型號呼吸機18臺，其中包括Drager等多功能呼吸機、無創(chuàng)呼吸機及便攜式轉(zhuǎn)運呼吸機等，可滿足各種類型機械通氣以及轉(zhuǎn)運危重患者等需求；擁有床邊血氣分析儀、CRRT機、無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀、電除顫儀、纖維支氣管鏡、震動排痰機、復溫治療儀、亞低溫治療儀、微量注射泵，輸液泵，營養(yǎng)泵等一批先進設(shè)備，為危重病人的綜合搶救提供了有力的硬件支持。

技術(shù)項目：目前我科可開展的技術(shù)項目包括：遙測心電監(jiān)護、床旁超聲檢查、床旁心電圖檢查、床旁胸片、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、無創(chuàng)輔助通氣、環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開、高流量氧療、體外膈肌起搏、心臟電復律（除顫）、血流動力學指標監(jiān)測、中心靜脈穿刺置管、動脈穿刺置管、胸腔/腹腔/腰椎/骨髓腔穿刺、有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測、纖維支氣管鏡檢查、心梗/腦梗溶栓治療、氣壓治療、紅外線治療、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）及內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)(PEJ)、連續(xù)性腎臟替代治療等。

技術(shù)水平：科室近15年來承擔著市區(qū)及周邊地區(qū)危重病人的搶救工作，多項技處于地區(qū)領(lǐng)先水平，纖支鏡肺泡灌洗術(shù)，PICCO血流動力學監(jiān)測技術(shù)，經(jīng)皮鼻空腸造瘺術(shù),重癥超聲、體外抗凝下行CRRT治療在凝血功能障礙危重患者的應用技術(shù)等。目前我科各級醫(yī)師均能熟練地進行動靜脈穿刺置管、氣管插管、支纖鏡檢查等，并能綜合應用有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣技術(shù)、循環(huán)支持技術(shù)、血液凈化技術(shù)、心肺腦復蘇技術(shù)、感染控制技術(shù)和營養(yǎng)支持技術(shù)進行病人的搶救，醫(yī)護團隊成功救治了一大批危重病人，獲得同行及社會的高度評價。對休克、多臟器功能衰竭（呼吸衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭）、ARDS、DIC、創(chuàng)傷、顱腦神經(jīng)重癥、產(chǎn)科重癥等有豐富的搶救經(jīng)驗和較高搶救成功率。

三、專科特長

1、CRRT技術(shù)（連續(xù)性腎臟替代治療）

CRRT是指體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，在為各種危重病救治中最重要的支持措施之一。

CRRT適應癥：1）重癥急性腎功能損傷（AKI）伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、ARDS、外科術(shù)后、嚴重感染等。慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。2）非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒草物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征及各種生物傷等。護理方面科室能達到：①嚴密觀察生命體征。②監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。③保證血管通路的通暢：維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運轉(zhuǎn)的最基本的要求。患者均建立臨時血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管處的敷料能達到保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時更換敷料，以減少感染的機會。能及時觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。④能注意并發(fā)癥的觀察及預防：a出血、b凝血、c感染等。

2、PICCO監(jiān)測技術(shù)-脈搏輪廓溫度稀釋心排量監(jiān)測技術(shù)

PICCO監(jiān)測技術(shù)可及時、便捷、連續(xù)地反映危重患者的血流動力學狀態(tài) ，血流動力學監(jiān)測已廣泛應用于危重癥，是一項全新的脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量及外周血管阻力、心博量變化損傷更小，各類參數(shù)結(jié)果可直觀應用于臨床，監(jiān)測每次心博量，治療更及時，導管放置過程更簡單等優(yōu)點。適應癥：各類休克、ARDS、急性心功能不全、肺動脈高壓、心臟及腹部大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、臟器移植手術(shù)，其相對于肺動脈導管有更小的創(chuàng)傷性。科室保證了以下護理方面工作：在監(jiān)測的過程中做好病情的觀察：生命體征、意識變化，補液過程中嚴密觀察CVP和PICCO的測量結(jié)果，以便及時調(diào)整補液速度、量和性質(zhì)。嚴格記錄24小時出入量，根據(jù)觀察和監(jiān)測結(jié)果指導進出量，調(diào)整血管活性藥物的使用。導管的護理：a保證監(jiān)測的準確性：應注意每次PICCO定標至少3次以上，定標的液體一般為冰鹽水（要求與血液溫度相差12攝氏度）10ml-15ml，4秒內(nèi)勻速注入，定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30秒以上。b導管的護理：密切觀察管路連接處裝置有無松動脫出及血液反流現(xiàn)象，保證了三通、管路及換能器等連接牢固。監(jiān)測期間使用的加壓袋，壓力能保持在300mmHg，持續(xù)給予肝素鹽水沖洗管道，保持管道的通暢性，每班校零點1次，每小時沖洗1次，觀察動脈插管內(nèi)有無回血，壓力的指針是否在綠區(qū)。同時觀察皮膚粘膜、穿刺傷口、胃腸道以及有無顱內(nèi)出血傾向。每天更換連接導管，每周更換敷料。拔管護理：病人病情穩(wěn)定，血流動力學各項指標正常，在動脈導管拔出后按壓15-30分鐘加壓包扎，予1.0-1.5kg沙袋壓迫6-8小時，同時觀察肢體的溫度、顏色及足背動脈撥動的情況，降低局部滲血可能。

3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）及內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)(PEJ)
PEG或PEJ是在內(nèi)鏡引導及介入下，經(jīng)皮穿刺放置胃造瘺管和（或）空腸營養(yǎng)管，以進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)和（或）進行胃腸減壓的目的。相對于傳統(tǒng)的通過外科手術(shù)的胃造瘺及空腸造瘺術(shù)，PEG及PEJ具有操作簡便、快捷、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，且只需要局部麻醉，從而減少了全身麻醉可能的危險及副作用。適應癥：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的吞咽困難。②腦卒中、腦外傷、植物人。③頭頸部腫瘤放療或手術(shù)前后。④呼吸功能障礙作氣管切開者。⑤食管穿孔、食道吻合口漏。⑥腹部手術(shù)后胃癱、胃腸淤積者。⑦重癥胰腺炎、胰腺囊腫、胃排空障礙者（胃腸減壓的同時經(jīng)空腸營養(yǎng)管供給營養(yǎng)）。科室在護理方面完成了以下工作：PEG術(shù)后6－12小時給予行胃內(nèi)管飼，而PEJ術(shù)后即給予進行腸內(nèi)管飼。管飼時略抬高床頭，管飼制劑、速度及管飼量應個體化。造瘺管的日常護理：每日清潔造瘺管以保持清潔與通暢。一般可每8-12小時常規(guī)沖洗一次，每次管飼后沖洗一次，使用不同管飼制劑交替輸注時先沖洗一次。胃造瘺管至少停留兩周可達半年以上。

4、休克患者床旁超聲指導下容量復蘇
重癥超聲作為重癥病人的監(jiān)測和評估工具，已經(jīng)成為國際重癥領(lǐng)域的熱點問題。由于超聲動態(tài)、實時及可重復的特點，使其不僅僅可以用于病情評估，還可以進行動態(tài)監(jiān)測，得到一些其他監(jiān)測手段不能得到的重要監(jiān)測和評估數(shù)據(jù)，為重癥病人的治療調(diào)整提供及時、準確的指導。超聲作為臨床醫(yī)生快速監(jiān)測評估工具被形象比喻為“看得見的聽診器”，引領(lǐng)著重癥病人的臨床治療進入可視化時代。